|
Hoe is uw eetpatroon?
Omschrijf zo duidelijk mogelijk uw dagelijkse eetpatroon. Wat
eet u, hoeveel en wanneer? |
|
|
Wat drinkt u gemiddeld per dag?
Geef in aantal glazen/kopjes aan wat u gemiddeld op dagelijkse
basis drinkt
|
|
|
Denkt u dat het voedsel dat u
eet invloed heeft op uw gezondheid en hoe u zich voelt? |
ja
nee
weet
ik niet
|
|
Denkt u dat u met het bovengenoemde eetpatroon alle essentiële
voedingstoffen op dagelijkse basis binnenkrijgt? |
ja
nee
soms
weet
ik niet
|
|
Komt het voor dat u ’s morgens moe opstaat, ’s middags een dip
heeft of ’s avonds op de bank in slaap valt?
|
ja
nee
soms
weet
ik niet
|
|
Vult u uw dagelijkse voeding aan met voedingssupplementen
(vitaminen/mineralen)?
|
ja
nee
soms
|
|
Welke van de volgende woorden
omschrijft het beste uw levensstijl? |
rustig
redelijk
actief
actief
sportief
onder
druk |
|
Hoeveel uur per week sport u? |
niet
1
uur
2
uur
3
uur
4
uur
5
uur of meer |
|
Welke sport(en) beoefent u :
|
|
|
Rookt u? |
nee
ja
sigaretten
per dag |
|
Heeft u lichamelijke klachten? |
nee
ja |
|
Zo ja, welke gezondheidsklachten heeft u? |
|
|
Geef uzelf een rapportcijfer (van 0-10) voor uw
vitaliteit: |
|
|
Hoe lang bent u (in centimeters)?
|
|
|
Wat is uw lichaamsgewicht (in kilo's)? |
|
|
Heeft u overgewicht? |
ja
nee
weet
ik niet |
|
Denkt u dat uw overgewicht een risico vormt voor uw gezondheid? |
ja
nee
weet
ik niet |
|
Welke diëten heeft u al geprobeerd? |
|
|
Welke nadelen heeft u ervaren tijdens uw
poging(en) om af te slanken?
(Meerdere antwoorden mogelijk)
|
Niet
van toepassing
Hongergevoel
Slecht
humeur
Favoriete
eten missen
Energieverlies
Moeilijk
vol te houden
Jojo-effect
Geen
resultaat
Anders, namelijk
|
|
Zou u geïnteresseerd zijn in een gewichtsbeheersingsprogramma? |
ja
nee
|
|
Ik zou graag vrijblijvend geadviseerd willen worden over
gezonde voeding in relatie tot:
(Meerdere
antwoorden mogelijk)
|
Preventieve
gezondheid
Afslanken
Aankomen
Verbeteren
van sportprestaties
Meer
energie en vitaliteit
Herstel
na ziekte |
|
Uw vetpercentage is een goede graadmeter voor uw gezondheid.
Heeft u interesse in een GRATIS lichaamsanalyse waarbij door
middel van een meting de samenstelling van uw lichaam ten
aanzien van vet- en spiermassa wordt vastgesteld?
|
ja
nee
|
| |
|
| *
verplichte velden |
|
| Voornaam |
|
| Achternaam* |
|
| Adres |
|
| Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| E-mail* |
|
| Telefoonnummer* |
|
| Mobielnummer |
|
| Geslacht |
vrouw
man |
|
Leeftijd |
|
| Beste moment om u te bellen |
overdag
's avonds |
| Andere
vraag, opmerking: |
|
| Bent u ook geïnteresseerd in de
zakelijke
mogelijkheden? |
ja
nee |
| Wat is uw huidige beroep? |
|
| |
|
|
Uw
privacy is belangrijk voor ons. De door u opgegeven
gegevens worden opgeslagen in onze database en
worden enkel gebruikt om de door u gevraagde
informatie te sturen. Uw gegevens worden niet
doorgegeven of verkocht aan derden. U hebt recht op
inzage, verbetering of verwijdering van uw gegevens. |
